В производствата по установяване на лекарски грешки стоят сериозни доказателствени проблеми, резултат от нормативно недоглеждане на законодателя, липса на адекватни организационни превантивни мерки и някои особености на медицинската професия.
Доказването
Процесът на доказване на фактическата страна във всеки правен спор се осъществява с доказателства и доказателствени средства, както в гражданския, така и в наказателния процес. По принцип, и в хипотезата на разследване на лекарска грешка в частност, доказателственото средство, което се ползва с най-ниска степен на доверие са свидетелските показания. Една е версията на роднините на пострадалия и самия пострадал, съвсем друга на лекуващия лекар и неговия екип, като свидетелите твърдят обикновено изгодни за заетата от тях позиция факти и обстоятелства. Макар че резултатите от добре проведения разпит могат да са разобличаващи за едната или другата страна, често се налага съдът да прецени чии свидетели ще кредитира, най-вече с оглед на останалия доказателствен материал.
И именно тук се проявяват някои от изтъкнатите проблеми. Най-сигурни и безпротиворечиво изводими са тези следи от събитието, предмет на изследване, които не зависят от субективния фактор на възприемане и възпроизвеждане. Това безспорно е автентичната медицинска документация, съпровождаща пациента от неговото приемане до неговото изписване, включително резултатите от проведените му изследвания, веществени доказателства от типа на видеозаписи на извършени медицински манипулации, взет и запазен сравнителен материал от тъкан или орган, както и в случай на смърт –резултатите от проведена аутопсия. Точно тези следи, по една или друга причина в много случаи се оказват или несъздадени, или преправени, или изцяло унищожени.
Медицинската документация
По въпроса за медицинската документация нормативното недоглеждане се състои в липсата на законово или подзаконово разрешение за систематизация на видовете медицински документи и правилата за тяхното съставяне и съхраняване, което да е универсално за всички видове лечебни заведения и което да създава гаранции срещу злоупотреби. Отделни актове, някои на повече от 20 години, уреждат различни документи напълно хаотично. Като се добавят специфичните документални изисквания във връзка с воденето на клиничните пътеки, възможността за получаване на чисто медицинска документална информация от пациента или неговите близки и роднини е чувствително накърнена.
Към това се добавя и възможността за манипулация на тази част от медицинската документация, която е във владение на лечебното заведение В изследване на този проблем от Международния институт по здравеопазване и здравно осигуряване се забелязва следното:
Ето как описа процеса един от интервюираните, който често участва като експерт в комисии за проблемни инциденти: първото нещо, което се прави в болницата е да се свика спешна вътрешна комисия - Лекарска консултативна комисия (ЛКК), „преди да са ти дошли от МЗ, от РЦЗ и т.н.” Целта е „да огледа документацията”. Както казва същият лекар „колкото и зле да звучи, и това трябва да се направи, преди да е дошла „тежката артилерия”. И това е важно, защото като дойдат проверяващите, те ровят документите, не разпитват. Решаването на проблема с документацията може да започне дори и по-рано, далеч преди нещо да се случи с болния. Както каза същият експерт: „цинично е да се казва, но като видиш, че болния не върви на никъде – хващай документацията”.
Все пак, при навременни действия от страна на държавните органи и като се има предвид спазването на минималното документално съдържание, дори и само заради отчетността пред финансиращия орган /НЗОК/, разкриването на достатъчно писмени данни за вида и качеството на провежданото лечение е възможно. Така например за него се съставят и съхраняват редица документи, които стават част от т.нар. история на заболяването, при настъпил летален изход в лечебно заведение се извършва аутопсия, запазват се видеофилми при провеждани изследвания и операции, образци от тъкан при различни хирургични интервенции и пр.
Съдебна преценка на манипулираната документация
Същевременно обаче доказателствената тежест за механизма на увреждането лежи върху ищеца пострадал. Той трябва да установи, че именно лекарската небрежност му е причинила вредите, чиито обезщетяване търси. Възможно е обаче неизпълнението на организационните и документалните изисквания, част от които са посочени по-горе, да затрудняват неговото доказване и посочването на конкретните увреждащи действия на лекуващия. В тези случаи, справедливостта изисква пороците в доказването да не бъдат разглеждани в ущърб на пострадалия пациент и породената от тях липса да не може да обоснове извод за недоказаност. Не следва да се допуска неизпълнените законови изисквания, заедно с особеното психическо и физическо състояние на пациента, неговата медицинска некомпетентност и ограничният достъп на трети лица до помещенията, в които се извършват медицинските интервенции да водят до невъзможно доказване и отпадане на отговорността. Подобно неправомерно поведение за прикриване на следи и документи, включително злоумишлено, следва да бъде най-строго процесуално санкционирано като законово основание за това може да бъде намерено в разширяването на приложното поле на чл. 161 ГПК, който предвижда, че с оглед на обстоятелствата по делото съдът може да приеме за доказани фактите, относно които страната е създала пречки за събиране на допуснатите доказателства. Макар че в случая не може да се рече, че медицинската документация е вече допуснато от съда доказателство, нейното фалшифициране, укриване или противоправно несъставяне или унищожаване не може да бъде оставено правноирелевантно по подобен формален критерий, след като редовното й водене е правно задължително.
Задължителност на аутопсията
Следващият проблем, който се превръща в доказателствен, произтича от злоупотребата с едно законодателно допускане. Принципното законодателно разрешение е, че на трупове на болни, починали в лечебно заведение, се извършва задължителна патологоанатомична аутопсия. Идеята зад тази норма се корени в обстоятелството, че без това изследване, често причината за смъртта няма да може да бъде категорично изведена, дори когато се касае за лекарска грешка. Изключение се допуска само с разрешение на директора на болницата въз основа на писмена молба на близките и предложение на завеждащия отделението (клиниката) в случаите, когато окончателната диагноза не подлежи на съмнение и няма въпроси, които да се решават от патологоанатомичната аутопсия. Това изключение се е превърнало понастоящем в правило и се прилага в близо 100 % от случаите.
Експертното заключение
Особеностите на медицинската професия и неправилно разбираната колегиалност накърнява и още един вид способ на доказване – експертното заключение. Вещите лица в много случаи проявяват склонност да оневиняват своите колеги, да акцентират върху рисковия характер на медицинската дейност и да определят резултата като неизбежен и обичаен за съответното състояние, отхвърляйки причинната връзка между него и конкретното поведението на лекаря. На това трябва да се реагира освен с по-добри и независими експертизи, включително ако е необходимо международни, но така също и с внимателна преценка от съда кои части от експертното заключение са резултат от специални знания /които съдът не притежава/ и кои части следва да бъдат подложени на критическа оценка с оглед на изискванията за спазване на правилата на логиката и емпирическия опит. Въпросът за причинната връзка е именно правен. Вещото лице може да подпомага съда във взаимовръзката между фактите, но правната релевантност на причинността е дефинирана в закона и по нея може да се произнесе само съдът и това става въз основа на всички събрани доказателства по делото, включително документи и свидетелски показания.
